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沈阳华大医院门诊处方用药分析讨论

    处方点评是“医疗质量”和“药品临床应用管理”的组成部分,是提高药物治疗、促进临床合理用药、保证患者用药安全的重要措施。沈阳华大医院自开展处方点评以来,处方质量有了很大地提高,医院整体用药水平有了比较大地提升,规范了临床医师的用药,保障了医疗安全。

 

  不规范处方分析

 

  1.开具处方未写

 

  临床诊断或临床诊断书写不全个别处方未写明临床诊断,或临床诊断不规范,如:“术后”、“咳”、“头痛”等。

 

  2.开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品处方未执行

 

  国家有关规定《处方管理办法》中规定“为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1日常用量”。个别医生为住院患者开具这些药品时出现用量超出1日用量。

 

  用药不适宜处方分析

 

  1.联合用药不适宜

 

  例如,诊断为胃肠炎的患者联合用药不适宜。在诊断为胃肠炎的患者中,使用阿莫西林克拉维酸钾,457mg,2次/d;复方尿囊素,2片,3次/d和蒙脱石散,3g,3次/d。服用蒙脱石散时不宜同时与其他药物(除个别药物外)同时使用。蒙脱石(思密达)是从天然蒙脱石中提取的具有双八面体层纹状结构的微粒,有加强、修复消化道黏膜屏障,固定、清除多种病原体和毒素的作用。蒙脱石散服用时需要注意:①服用时间:胃炎、结肠炎、肠易激综合征患者饭前服用;腹泻患者宜于两餐间服用;胃食管反流、食管炎患者饭后服用。②除诺氟沙星、红霉素、地高辛、阿司匹林、保泰松、氨苄西林及氟哌酸等药物外,当本药与其他药物合用时,为避免影响其他药物的吸收,应在服用本药前1h服用其他药物。

 

  2.溶媒选择不适宜

 

  例如,注射用奥美拉唑钠使用溶媒不妥。注射用奥美拉唑钠选择溶媒时,个别医生选择250ml氯化钠注射液或葡萄糖注射液。注射用奥美拉唑钠应先将10ml专用溶酶注入冻干粉小瓶,溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液(次选5%葡萄糖注射液)100ml中稀释后静滴。原因是出于药品稳定性方面的考虑。①奥美拉唑钠水溶液的pH值为10.3~11.3,强碱性,专用溶媒溶解后药液的pH8.36左右,加入100ml氯化钠或葡萄糖注射液稀释后,使药液接近人体血液最适宜pH(7.4)左右,超过100ml的溶媒一方面引起药液pH降低,导致药物稳定性差,另一方面药液量的增加使输注时间延长也可能影响药物稳定性。②我国药典规定葡萄糖注射液pH值为3.2~5.5,生产厂家一般控制在4左右,氯化钠注射液pH值为4.5~7.0,生产厂家一般控制在6,因此奥美拉唑在pH值较高的0.9%氯化钠注射液中比在酸性的5%葡萄糖注射液中更为稳定,即奥美拉唑注射液的稳定性随pH值增高而增加。

 

  3.用法、用量不适宜

 

  例如,银杏叶分散片2片/次,3次/d,而其用法用量应为1片/次,3次/d;骨康胶囊0.8g/次,3次/d,而其用法用量应为1.2~1.6g/次,3次/d;胆宁片1.08g/次,3次/d,而其用法用量应为1.8g/次,3次/d;香砂养胃丸10丸/次,3次/d,而其用法用量应为1袋(9g)/次,2次/d;二甲双胍缓释片0.5g/次,3次/d,而其用法用量开始通常为0.5g/次,1次/d,晚餐时服用,根据血糖和尿糖调整用量,每日最大剂量不超过2g,如果1次/d,2g/次不能达到满意疗效,可改为1g/次,2次/d。

 

  超常处方分析

 

  1.超说明书用药

 

  例如,在诊断为上感的患者中,使用利巴韦林注射液,0.1g,im,即。使用利巴韦林注射液进行肌注。利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药。目前,利巴韦林在临床上主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎,皮肤疱疹病毒感染等病毒性疾病的治疗。旧说明书允许肌注而新说明书取消了肌注的用法,新说明书规定用法用量为:用5%葡萄糖或氯化钠注射液稀释成每1ml含1mg的溶液,静脉缓慢滴入滴注。国家食品药品监督管理局2006-11-17发布药品不良反应信息通报中,涉及“利巴韦林的安全性问题”,要求医务人员要严格按说明书使用利巴韦林注射液。

 

  2.无适应症用药

 

  例如,在诊断为尿路感染的女性患者中,使用利巴韦林注射液和注射用头孢噻肟治疗。急性非复杂性女性尿路感染(膀胱炎-尿道炎)最常见病原体是肠杆菌科(大肠杆菌)、腐生葡萄糖球菌、肠球菌,并没有病毒感染,无指征使用抗病毒药物(利巴韦林)。

 

  认识到处方点评更应该注重“事前干预”,并与医生沟通讨论,了解患者情况,及时避免可能发生的用药问题,而并不只是在“事后问责”,打“马后炮”。因此本院正在探讨在门诊药房实行事前审方的药学服务模式,医师开具处方后,先由药师审方后再划价发药,这样对提高医院的处方质量和促进合理用药起到更好的作用。

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